Страховщик по обязательному медицинскому пенсионному страхованию

Система обязательного пенсионного страхования (ОПС) начала работать в Российской Федерации с 2002 г. Она основывается на принципе страхования – будущее пенсионное обеспечение граждан образуется благодаря суммам, которые вносит наниматель в ПФР за собственных сотрудников.

Что такое обязательное пенсионное страхование

Бесплатно по России

ОПС представляет собой систему мер, которые предприняты государством для обеспечения трудоустроенным россиянам частичного возмещения потерянного дохода после достижения соответствующего возраста.

Россияне, которые заключили договор ОПС, считаются застрахованными гражданами. Когда они получают установленные законодательно основания для получения пенсии, ПФР предоставляет им пенсионное обеспечение.

Принципы ОПС в России

Система действует, базируясь на определенных принципах. Следуя им, государство обеспечивает ей устойчивость и эффективность:

ОПС доступно для всех россиян, независимо от их положения в обществе;
государство гарантирует, что интересы всех застрахованных лиц будут соблюдены;
правительство постоянно контролирует, как работает ОПС;
работодатели обязаны регулярно вносить платежи за собственных работников;
государство отвечает за то, чтобы финансы системы ОПС были использованы рационально и по назначению;
ОПС подчинено интересам правительства и граждан;
ОПС обеспечивает достойный уровень жизни ушедшим на пенсию по старости людям;
пенсионное обеспечение и суммарные взносы – равнозначные величины;
возвратность денежных средств, накопленных гражданином в системе ОПС;
страховые взносы учитываются индивидуально для каждого гражданина.

Основные понятия и субъекты

Основные понятия, связанные с ОПС:

Обязательное страховое обеспечение – выполнение ПФР собственных обязательств перед застрахованным гражданином при наступлении страхового случая путем предоставления страхового/накопительного пенсионного обеспечения.
Средства ОПС – деньги, управляемые ПФР по ОПС.
Бюджет ПФР – форма образования и расхода денег на цели ОПС в РФ.
Обязательные платежи – суммы, вносимые работодателем на ОПС.

В системе ОПС участвуют:

Застрахованными лицами являются люди, которые имеют СНИЛС. Это могут быть граждане, которые:

работают по трудовому либо гражданско-правовому договору;
сами обеспечивают себя работой. Сюда относятся бизнесмены, юристы, фермеры, нотариусы;
работают за границей, однако вносят платежи в ПФР.

СНИЛС – пластиковая карта зеленого цвета, на которой написана информация об обладателе и идентификатор счета в ПФР. Раньше документ выдавался при визите в ПФР либо при 1-м официальном устройстве на работу. Теперь СНИЛС перестали выдавать, данные о застрахованных лицах заносятся в электронную базу.

Страхователи – сторона, делающая взносы в ПФР за собственных сотрудников в счет их будущего пенсионного обеспечения. Сюда относятся наниматели: юрлица, ИП, физлица. Страхователи располагают правом на:

получение нужной информации у страховщиков, если она касается работы ОПС;
защиту имеющихся прав в суде;
перевод дополнительных средств собственным работникам на формирование накопительного пенсионного обеспечения;
принятие участия в управлении системой.

В обязанности страхователя входит регистрироваться в законодательно определенном порядке, своевременно перечислять денежные средства в пенсионный фонд.

Страховщики – сторона, управляющая деньгами в государственном фонде. Сюда относятся ПФР и НПФ. Страховщики вправе:

контролировать остальных субъектов, требовать устранения нарушений;
обмениваться данными с учреждениями ФНС;
распоряжаться денежными средствами пенсионного фонда.

Страховщики должны назначать, рассчитывать и выплачивать пенсионное обеспечение застрахованным гражданам. Выполнение обязательств пенсионным фондом гарантируется самим государством.

Правовое регулирование

Работа системы регулируется Конституцией России, а также такими федеральными законами (ФЗ):

«Об ОПС в РФ»;
«Об основах обязательного социального страхования»;
«О страховых взносах в ПФР, Фонд соцстрахования РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС»;
«О трудовом пенсионном обеспечении в РФ»;
«Об индивидуальном учете в системе ОПС».

Главные функции

Для реализации глобальных целей, которые поставлены перед системой ОПС РФ, данная система:

формирует список застрахованных граждан;
индивидуально учитывает платежи, которые поступают в ПФР;
анализирует опыт других стран в формировании пенсий;
назначает и контролирует выплаты пенсий;
выдает материнские сертификаты;
упорядоченно взаимодействует со страхователями;
эффективно управляет денежными средствами ПФР.

Виды пенсий

В системе ОПС Российской Федерации предусмотрено 4 типа пенсионного обеспечения:

Страховое – ежемесячно выплачивается россиянам, чтобы компенсировать им зарплату либо иной доход, который был утрачен после достижения установленного возраста.
По государственному обеспечению – отличается от страхового тем, что выплачивается за выслугу лет военнослужащим, космонавтам, чиновникам.
Накопительное – формируется за счет платежей нанимателей в ПФР и прибыли, полученной от инвестирования взносов страхователей в различные проекты.
Добровольное – выплачивается НПФ, обычно взносы в фонд делает сам гражданин, а не его работодатель.

Программа накопительного пенсионного обеспечения в системе ОПС

Накопительное пенсионное обеспечение выплачивается раз в месяц до конца жизни застрахованного лица, формируется благодаря взносам нанимателей и доходу от инвестирования этих средств. Формирование такой пенсии доступно россиянам, родившимся после 1967 г. и сделавшим выбор в пользу накопительного пенсионного обеспечения.

Россияне, родившиеся после 1967 г., в пользу которых страховые взносы станут делаться нанимателями в 1-й раз только с 2014 г., могут выбрать тип своего пенсионного обеспечения (формировать лишь страховое пенсионное обеспечение либо еще и накопительное) в течение 5 лет с даты, когда был сделан 1-й страховой взнос.

У россиян, родившихся до 1967 г., накопительная пенсия может формироваться лишь за счет добровольных платежей в рамках госпрограммы софинансирования пенсионных накоплений. Кроме того, россияне могут направлять средства маткапитала на накопительное пенсионное обеспечение. Если россиянин трудоустроен, страховые платежи на ОПС идут только на увеличение страхового пенсионного обеспечения.

Величина накопительной части определяется при учете ожидаемого периода выплаты с 2019 г. (21 год, то есть 252 месяца). Для расчета ежемесячно предоставляемой пенсии нужно размер накопительной части поделить на 252 месяца. Ежемесячная выплата будет больше, если оформить пенсию позже. К примеру, если оформить пенсию на 12 месяцев позже, размер накопительной части будет делиться на 240, а не на 252 (252 — 12 = 240).

Источники пенсионного страхования

Источники финансирования ПФР таковы:

страховые платежи нанимателей;
страховые платежи россиян, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью;
страховые платежи остальных групп трудоустроенных россиян;
перечисления из российской казны на предоставление пенсионного обеспечения служащим армии, их родственникам и людям, которые приравнены к ним;
деньги, которые возмещает ПФР госфонд занятости населения России по причине оформления досрочного пенсионного обеспечения нетрудоустроенным гражданам;
добровольно осуществляемые юрлицами и физлицами платежи;
прибыль от работы ПФР.

Деньги ПФР используются для того, чтобы:

выплачивать трудовое пенсионное обеспечение, в том числе россиянам, которые выезжают за границу;
компенсировать утраченный доход гражданам, которые ухаживают за неработоспособными лицами;
повышать пенсионное обеспечение лицам, участвовавшим в Великой Отечественной войне;
предоставлять выплаты лицам, ухаживающим за детьми;
оказывать материальную поддержку старым и неработоспособным людям;
предоставлять выплаты на погребение;
финансировать работу ПФР и его учреждений.

Органы, осуществляющие ОПС

ОПС в Российской Федерации осуществляют следующие государственные органы:

ПФР;
Фонд соцстрахования;
Федеральный фонд ОМС.

Для регистрации в системе требуется составить анкету, подписать ее. Анкета подается в учреждение ПФР непосредственно заявителем или его нанимателем.

Также заявление возможно предоставить в МФЦ. Понадобится предоставить документ, который удостоверяет личность (общегражданский паспорт). Если заявление отправляется через почтовую службу, требуется заверить его и ксерокопии прилагаемых бумаг у нотариуса.

Иностранцам для постановки на учет в системе ОПС требуется подготовить перевод своего паспорта, который заверен в нотариальной конторе. Также им понадобится предъявить бумагу, которая подтверждает наличие прописки и права на нахождение в Российской Федерации. Обычно данным документом служит вид на жительство. Если бумаги подаются при личном визите в государственное учреждение, постановка гражданина на учет осуществляется сразу же.

Теперь вам известно, как работает система ОПС в России. Чтобы она работала эффективно, нужно достичь равномерного распределения нагрузки между теми, кто делает взносы, и теми, кто получает пенсии. Лишь в таком случае можно обеспечить эффективную и продуктивную работу системы ОПС.

Полезное видео

Интересная информация о самозанятых в системе ОПС в видео:

Внесенный на рассмотрение проект об изменениях в законе об ОМС в конце сентября 2020 года, был принят уже в первом чтении 21 октября. По мнению экспертов на рынке обязательного медицинского страхования это может значительно отразиться на деятельности как страховщиков, так и больниц . Против высказались в Банке России, Счетной палате и сами страховые.

Изменения, вносимые новым законопроектом

Одним из главных пунктов является передача ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) контроля за федеральными медицинскими учреждениями. До этого за медицинской помощью, которую оказывали федеральные медучреждения, и ее качеством следили непосредственно страховые компании. Однако теперь этого независимого участника не будет, так как отчитываться медучреждения будут только перед ФФОМС, который и займется контролем за качеством, условиями и претензиями от пациентов.

Дополнительно в проекте говорится об уменьшении объема средств (а именно на расходы на ведение дел), которые территориальный фонд ОМС выделяет страховым, в двое до 0,5-1% от общей величины отчислений, поступающих в страховую. По оценкам составителей законопроекта, это позволит сэкономить уже к 2023 году около 6,8 млрд руб.

Планируется, что эта сумма будет направлена на то, чтобы реализовать территориальные программы.

Возражения представителей страховых компаний против реформы

Президент ВСС (Всероссийского союза страховщиков) отметил, что внесение корректировок в закон разрушит выстроенную систему ОМС и сделает медпомощь менее качественной и доступной. Также, он указал на то, что текст проекта не был вынесен на общественное рассмотрение.

В Минздраве прокомментировали, что законопроекты, касающиеся бюджета, не выносятся на обсуждения. В обращении ВСС говорится и о том, что реформа приведет к снижению конкуренции на рынке поставщиков медицинских услуг и страховых, а также усугубит проблему дифференциации финансирования медорганизаций по регионам.

Особенно негативно скажется сокращение финансирования. Так, страховщики считают, что этот маневр с экономией просто перераспределит взносы ФОМС, отчисляемые каждым работником из зарплаты, от частных клиник в государственные, избавив бюджет от этой нагрузки.

«Но об интересах пациента, качестве медпомощи и ее доступности, и тем более, о конкуренции, говорить не приходится», - рассуждает Борис Титов, уполномоченный при Президенте по защите прав потребителей.

Ведь когда появилась возможность воспользоваться услугами частных клиник по ОМС, пациенты сразу начали ею пользоваться. А принятие новых поправок снова приведет к тому, что выбора медучреждения практически не будет, так как люди будут вынуждены лечиться там, где скажет ФФОМС. Так, пациенты с тяжелыми заболеваниями не смогут получить помощь у себя по месту жительства и будут направлены в федеральные клиники.

На сторону страховых медицинских организаций встает и Банк России, так как последствия принятия этих изменений не были должным образом оценены и проанализированы, равно как и не было обосновано их принятие с экономической точки зрения. Некоторых компании из-за снижения нормы отчислений могут просто уйти с рынка.

Позиция создателей поправок в закон

Необходимость изменений обусловлена тем, что в федеральных центрах должна быть повышена доступность более качественного и высокотехнологичного медицинского обслуживания. И до изменений большая часть финансирования федеральных медучреждений в части услуг, не включенных в базовую программу ОМС, осуществлялась за счет бюджета ФФОМС или на федеральном уровне. А уменьшение отчислений страховым на РВД аргументировано тем, что при текущей редакции закона в лишь в небольшом числе регионов их размер установлен на уровне выше 1%.

Кроме того, принимаются нормы снижающие издержки на оформление полисов и информирование пациентов. Гораздо выгоднее, чтобы госструктуры занимались закупкой препаратов, информированием и защитой прав, чем платить за это страховым. То есть по большому счету, после принятия изменений ничего существенно не изменится.

Краткое содержание:

С 2021 года медицинскую помощь, оказываемую в клиниках, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, начнут оплачивать напрямую через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Предполагающий это закон 2 декабря одобрил Совет Федерации. Какие ещё новшества ждут систему ОМС, разбиралась «Парламентская газета».

Финансирование федеральных клиник пойдёт напрямую

С 2021 года медпомощь в федеральных клиниках будет оплачиваться напрямую федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, минуя территориальные системы ОМС, и, соответственно, страховые медицинские организации.

«Новые правила позволят обеспечить равный доступ граждан к высококвалифицированной медицинской помощи, которую оказывают федеральные клиники, — пояснила «Парламентской газете» заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяна Кусайко. - Регионы смогут направлять в эти клиники своих жителей, не тратя на это средства субвенций».

В бюджете фонда на 2021 год на эти цели предусмотрено 119,4 миллиарда рублей. Это — гарантия государства для граждан, что они смогут получить высококвалифицированную медпомощь в передовых клиниках страны, подчеркнула сенатор.

Проект нормативного акта, регулирующего порядок направления россиян в такие центры, Минздравом уже подготовлен, уточнила Татьяна Кусайко.

Контроль за распределением средств ОМС станет строже

Также новые полномочия получат регионы: впредь территориальные фонды обязательного медицинского страхования будут третьей стороной договора на оплату медпомощи, оказанной по полису ОМС. Прежде договор был двусторонним — только между страховыми медорганизациями и медучреждениями.

«Таким образом, они будут осуществлять контроль за распределением объёма медпомощи, своевременностью её перераспределения (в случае необходимости. — Прим. ред.), а также производить её оплату по результатам этого контроля», — сказала Татьяна Кусайко.

В России появится информационная система застрахованных

Новая статья в законе посвящена созданию государственной информационной системы ОМС. Она позволит организовать цифровой учёт застрахованных лиц и оказанной им помощи, сказала Кусайко, а также перейти к цифровому полису ОМС.

О том, что в системе обязательного медицинского страхования необходимо активнее задействовать информационные технологии, чтобы «понимать, куда что уходит», отмечал, выступая 13 мая на пленарном заседании Госдумы, и глава Минздрава Михаил Мурашко. «Информационные технологии должны прийти туда более глубоко, мы должны видеть систему расчётов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит», — констатировал министр.

Норматив финансирования страховых организаций уменьшен

Уменьшается и размер выплат из территориальных фондов ОМС страховым медицинским организации «на ведение дела». Впредь получать они будут не менее 0,8% и не более 1,1% от суммы, поступившей по дифференцированным подушевым нормативам. В настоящее время им предоставляется от 1% до 2%.

По расчётам кабмина, это позволит высвободить до 6,8 млрд рублей к 2023 году, которые будут направлены на реализацию территориальных программ ОМС.

Для чего потребовались изменения?

О необходимости совершенствования системы страхования в здравоохранении неоднократно заявляла председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко. В качестве недостатков спикер называла непонятную роль страховых компаний, являющихся, по её словам, «промежуточным звеном, которое перекачивает деньги фонда ОМС в больницы». Забота же об интересах пациентов со стороны страховых медорганизаций, по мнению спикера, недостаточна.

В итоге нововведений качество медицинской помощи при новой системе финансирования в рамках ФОМС вырастет, так как объёмы финансирования будут выше, а проволочек меньше, сказал 3 декабря в интервью каналу «Россия 24» председатель Госдумы Вячеслав Володин

Федеральным медучреждениям, где совмещаются и наука и практика, не придётся конкурировать с муниципальными и областными больницами. У высокотехнологичных медцентров при такой системе будет прямое финансирование за счёт федерального ФОМС, причём с введением коэффициента. «Это тоже важно, потому что у них уровень затрат на оказание медицинской помощи другой, его нельзя соизмерять, допустим, с обычной городской больницей», — отметил спикер палаты.

Эффект от такой модели, по мнению Володина, однозначный, потому что деньги будут приходить в больших объёмах в федеральные медицинские учреждения и не будет посредников в лице страховых компаний.

Законодательное регулирование обязательного медицинского страхования в РФ

Система обязательного медицинского страхования (ОМС):

одна из форм социальной защиты интересов населения.

В ее основе лежат два федеральных закона:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Страховая система медицинского обеспечения граждан РФ, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в РФ с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-фз от 29.11.2010).

Закон об обязательном медицинском страховании урегулировал новый подход к организации бесплатной медицинской помощи населению. Медицина, как и пенсионное обеспечение, окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис обязательного медицинского страхования гарантирует гражданам РФ оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком (ФФОМС) средств.

Обязательное медицинское страхование:

вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,

направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий БЕСПЛАТНОГО оказания застрахованному в ОМС лицу медицинской помощи

за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС)

в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и

в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 3 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

застрахованные в ОМС граждане имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном соответствующей территориальной программой ОМС.

Структура системы обязательного медицинского страхования (ОМС)

Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами;

страховыми медицинскими компаниями;

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются:

а для неработающего населения - государство в лице органов исполнительной власти.

Застрахованными лицами в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

все работающие по трудовому договору граждане РФ;

самостоятельно обеспечивающие себя работой:

индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные,

физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход",

физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 «Учет организаций и физических лиц» Налогового кодекса РФ, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой;

являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

неработающие граждане РФ:

дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3-х лет;

трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

беженцы, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Статья 10 «Застрахованные лица» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование:

обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями по ОМС,

обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного в ОМС лица на получение страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию,

то есть исполнение обязательств по предоставлению застрахованному в ОМС лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС страхователи уплачивают:

за всех граждан,

но финансовые ресурсы ОМС расходуются лишь на тех, кто обращается за медицинской помощью.

Состав и объем предоставляемых пациенту медицинских услуг по ОМС:

не зависят от размера страхового взноса на ОМС, произведенного его страхователем,

поэтому граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Территориальные фонды ОМС:

некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ;

территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют отдельные полномочия страховщика (ФФОМС) в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании;

территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют полномочия страховщика (ФФОМС) в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования;

для реализации полномочий, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании, ТФОМС могут создавать филиалы и представительства ТФОМС.

Статья 13 «Территориальные фонды» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Страховые медицинские компании (организации), осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская компания, осуществляющая деятельность в сфере ОМС:

страховая компания, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке;

особенности лицензирования деятельности страховых медицинских компаний определяются Правительством РФ.

Страховая медицинская компания осуществляет отдельные полномочия страховщика (ФФОМС) в соответствии:

с Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании и

договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом (ТФОМС) и страховой медицинской компанией.

Страховые медицинские компании:

не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность;

ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России и ФФОМС в пределах своей компетенции;

средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи по ОМС и поступающие в страховую медицинскую компанию, являются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские компании осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании:

договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской компанией и медицинской организацией.

Страховая медицинская компания:

включается в реестр страховых медицинских компаний, осуществляющих деятельность в сфере ОМС,

на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС (ТФОМС) до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская компания намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 14 «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

имеющие право на осуществление медицинской деятельности и

включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании:

организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на основании:

уведомления, направляемого ею в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС;

ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций;

комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями;

информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещается территориальным фондом ОМС (ТФОМС) на своем официальном сайте в сети Интернет.

Реестр медицинских организаций в сфере ОМС содержит:

наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций в сфере ОМС устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования;

реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС (ТФОМС), размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций в сфере ОМС, не имеют права:

в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования,

за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев;

медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций в сфере ОМС, направившая в ТФОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций в сфере ОМС до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом ОМС из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом ОМС указанного уведомления.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании:

договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и

не вправе отказать застрахованным в ОМС лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В структуре российского пенсионного страхования ключевая роль и целый ряд функций принадлежат категории страховщиков. От них зависят условия страхования по пенсионной программе, они же влияют на регламент выплат, включая определение сроков и объемов. Большинство условий обслуживания у страховщиков пенсионного страхования, прописанных в договорах, инициированы именно этой категорией участников системы пенсионного страхования.

Обращая внимание на их права и полномочия, можно заключить, что эта категория субъектов страховой пенсионной структуры буквально всемогуща. Тем не менее, у страховщиков не меньше обязанностей, чем прав. Итак, кто является страховщиком по обязательному пенсионному страхованию, и что нужно знать другим категориям субъектов ОПС об этой категории?

Определение группы страховщиков

Эта часть участников отношений пенсионного страхования действует в законодательного регламента и имеет юридический статус. Кроме того, у страховщиков должна иметься лицензия государственного формата на право реализации финансовых действий.

Независимо от формы собственности и формата деятельности, страховщики обязаны выполнять все принятые законы, следовать руководству правительственных органов и служб, в чьей компетенции находится контроль за деятельностью страховщиков.

Исходя из полномочий и обязанностей, к группе страховщиков можно отнести субъектов, осуществляющих операции с финансовыми средствами двух других категорий участников этой системы — с деньгами страхователей и застрахованных лиц.

Причем в случае отношений с страхователями страховщики больше контролируют входящий финансовый поток в виде страховых взносов. А в случае сотрудничества с застрахованными лицами дело чаще касается исчисления и выплат сумм пенсионного страхования.

Таким образом, страховщиками можно назвать юридических лиц, обладающих компетентность в вопросах финансирования, имеющих ответственность перед страхователями и застрахованными лицами, а также перед федеральными структурами.

Кто является страховщиками в системе обязательного пенсионного страхования?

Классификация категории страховщиков не столь обширна, и ограничена всего двумя типами участников пенсионного обязательного страхования:

Пенсионный фонд государственного формата — центральный орган, действия которого четко регламентируются и контролируются государством в федеральном масштабе. Правление этого ПФ назначается на правительственным решением.
Фонд пенсионного страхования негосударственного образца. Чаще всего такие субъекты более динамичны в свих действиях и предлагают более привлекательные условия благодаря сотрудничеству с управляющими компаниями и участию в инвестиционных проектах.

Деятельность государственного фонда по вопросам пенсионного страхования выглядит более стабильно вследствие правовой, законодательной и финансовой поддержки государства. К тому же само государство также имеет обязанность перед застрахованными лицами — оно несет субсидиарную ответственность за принятые финансовые решения ПФ.

Права страховщиков

Данная категория субъектов пенсионного страхования имеет полномочия по предоставлению страховых услуг в части пенсионного страхования для физических лиц. При этом страховщики могут взаимодействовать с любыми претендентами на статус застрахованного лица в рамках правовых норм. В частности, они могут оказывать свои услуги только лицам, являющимся гражданами государства.

В числе полномочий этих субъектов — сотрудничество с страхователями всех форм собственности и любого вида деятельности.

Кроме того, этим субъектам разрешается использовать законные методы для проведения кампаний по привлечению клиентской аудитории к своим услугам.

В отношении финансовых операций права страховщиков этой категории распространяются на такие виды деятельности:

Прием и аккумулирование на своих счетах денежных поступлений в виде страховых взносов;
Распределение накопительных долей пенсии между участниками структуры;
Инвестирование свободных средств в проекты, не связанные с высокими финансовыми рисками;
Контроль поступлений от страхователей;
Исчисление объема выплат для застрахованных лиц.

Одновременно с этим страховщики обладают правами на проведение плановых и внеплановых проверок порядка внесения страховых взносов страхователями, а также на проверку финансовой документации, связанной с этими процессами.

Обязанности страховщиков

В соответствии с установленным нормативами страховщик имеет и некоторые обязанности — перед страхователями, застрахованными лицами и федеральными органами.

В отношении застрахованных лиц обязанности сводятся к таким факторам:

Обязательное информирование клиента об условиях обслуживания;
Оказание консультационной поддержки своей целевой аудитории на всех этапах сотрудничества;
Составление договоров пенсионного страхования с соблюдением интересов застрахованного лица.

Помимо этого в пенсионном страховании обязанностями страховщиков также является процедура защиты интересов застрахованных лиц при обнаружении факта невыполнения страхователем своих прямых обязательств.

Также они обязаны доводить до сведения застрахованных клиентов все новые нормативные акты, законопроекты, изменения в законодательства, касающиеся всех аспектов пенсионного страхования.

В заключение нужно отметить, что эти две категории участников системы пенсионного обязательного страхования имеют различные финансовые перспективы в глазах застрахованных лиц. Прежде всего их могут тревожить такие вопросы в отношении подобных фондов: стабильность работы (это больше относится к ПФ негосударственного формата), величина процентов по основной и накопительной части пенсии.

Взносы на обязательное пенсионное страхование

Работодатель – главный плательщик взносов на обязательное пенсионное страхование. Страховые взносы в Пенсионный фонд России уплачиваются из заработной платы, а также других видов вознаграждений, начисленных в пользу работников. Благодаря аккумулированным средствам фонда удается перечислять пенсионные выплаты тем, кто уже вышел на пенсию и формировать базу для предстоящих выплат.

Взносы на обязательное пенсионное страхование
Обязательное пенсионное и медицинское страхование
Свидетельство обязательного пенсионного страхования
Система обязательного пенсионного страхования
Уплата обязательного пенсионного страхования
ФЗ об обязательном пенсионном страховании
Фонд обязательного пенсионного страхования
Как заключить договор об ОПС?
Субъекты обязательного пенсионного страхования
Обязанности страховщика
Обязанности страхователя
Обязанности застрахованных лиц

Пенсионный фонд РФ выполняет функции администратора по взносам на обязательное медицинское и пенсионное страхование. Взносы в ПФР перечисляют:

Лица и организации, которые выплачивают гражданам заработную плату, а также иные вознаграждения.
Индивидуальные предприниматели.
Физлица (не ИП).
Самозанятые граждане, адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие.

Обязательное пенсионное и медицинское страхование

Система обязательного пенсионного страхования (ОПС) функционирует на территории РФ с 2002 года. В рамках проведенной реформы все граждане, родившиеся с 1967 года и позже получают пенсию, которая делится на страховую и накопительную часть. Оба вида пенсии формируются путем уплаты страховых взносов обязательного характера.

Обязательное медицинское страхование или ОМС – часть государственной программы социального страхования. Основной плюс – равные возможности для каждого гражданина в получении лекарственной и медицинской помощи. Услуги предоставляются за счет средств, которые перечисляются в фонд в обязательном порядке на условиях государственной программы.

Свидетельство обязательного пенсионного страхования

Если гражданин РФ устраивается на работу без свидетельства обязательного пенсионного страхования, работодатель обязан оформить документ в соответствии с нормами закона. Это правило также распространяется на лиц, которые трудятся по договору подряда.

Подрядчик, у которого нет пенсионного свидетельства, должен получить его от первого работодателя. Соответствующая анкета, которая заполняется в процессе приема на работу, передается в ПФР в 14-дневный срок с момента подписания трудового договора.

Система обязательного пенсионного страхования

Система обязательного пенсионного страхования предполагает оформление соответствующих полисов в страховых компаниях. Благодаря четко отлаженному механизму удается содержать граждан пенсионного возраста (утративших трудоспособность). Среди основных участников системы страховщики и страхователи, федеральные структуры и застрахованные лица.

Пенсионное страхование проводится в соответствии с нормами действующего законодательства. По закону право на обязательное пенсионное страхование получают граждане государства, а также лица, которые работают и живит на территории РФ.

Уплата обязательного пенсионного страхования

Уплата взносов обязательного пенсионного страхования проводится на основании договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Размер установленной суммы указывается в составленном документе. Когда страхователь достигнет определенного законодательством возраста, ему начнут выплачивать государственную пенсию с периодичностью раз в месяц. Право на пенсию также получают страхователи-инвалиды или граждане РФ по факту потери кормильца. Сумма будущей пенсии определяется нормами федерального законодательства. Начисление курирует Пенсионный фонд Российской Федерации.

ФЗ об обязательном пенсионном страховании

ФЗ об обязательном пенсионном страховании определяет основы системы ОПС в секторе государственного регулирования РФ. Закон также регулирует взаимоотношения между субъектами ОПС, определяет их правовое положение, статус, обязанности и права. В отдельных статьях закона приведены основания, при которых возникают обязанности и права упомянутых выше субъектов. На случай нарушения или невыполнения субъектами возложенных законом обязательств предусмотрены соответствующие виды ответственности.

Фонд обязательного пенсионного страхования

Фонд обязательного пенсионного страхования справедливо считается ключевым финансовым институтом Российской Федерации. Учреждение национального масштаба оказывает комплексные государственные услуги в сегменте социального обеспечения граждан.

В структуру ПФР входи восемь управлений в округах, 83 отделения в различных субъектах РФ и порядка 2 500 управлений территориального уровня. Еще одно отделение функционирует в г. Байконур (Казахстан).

Как заключить договор об ОПС?

Чтобы заключить договор об ОПС, необходимо обратиться в отделение Сбербанка РФ (или в любой другой негосударственный пенсионный фонд), где вас попросят предъявить СНИЛС и паспорт. Затем следует подать заявление с просьбой перевести счет накопительной пенсии в отделение Сбербанка. Представитель финансового учреждения оформит вашу заявку через использование электронной подписи в цифровом формате. Если заявление в адрес Пенсионного фонда РФ подано в самостоятельном порядке, работнику Сбербанка понадобится сообщить номер полученной расписки. Передать информацию разрешается в телефонном режиме или с помощью удобного электронного сервиса в интернете.

Субъекты обязательного пенсионного страхования

За работу системы обязательного пенсионного страхования отвечают страховщики. К этой категории в РФ относят государственный пенсионный фонд и негосударственные пенсионные фонды.

Среди субъектов обязательного пенсионного страхования также значатся страхователи. Эта категория лиц, которые выплачивают взносы в пользу работающих граждан РФ. К страхователям относят индивидуальных предпринимателей, организации и физические лица.

Третья категория субъектов системы ОПС – застрахованные лица, т.е. непосредственно те, кто получает пенсию в соответствии с нормами закона.

Обязанности страховщика

Перечень обязанностей страховщика достаточно широк:

Разработка размера тарифов для уплаты страховых взносов. А также обоснование предлагаемых данных.
Своевременная выплата трудовых пенсий.
Назначение и пересчет сумм страхового обеспечения, в соответствии с данными персонифицированного учета и нормами законодательства.
Контроль над поступающими документами, на основании которых насчитываются пенсии. В том числе и для льготных категорий граждан.
Проектирование и контроль исполнения бюджета ПФР.
Целевое использование аккумулированных средств.
Предоставление гражданам, общественным и государственным организациям необходимой информации о работе Пенсионного фонда.
Учет поступающих средств и регистрация страхователей.

Обязанности страхователя

В обязанности страхователя входит:

Получение оригиналов и дубликатов страховых свидетельств с последующей передачей документов застрахованным лицам. Свидетельства выдаются всем, кто работает в компании на основе гражданско-правового или трудового договора.
Передача застрахованным лицам копий документов, направленных в местное отделение ПФР. Информация передается лицам, работающим в организации на основании гражданско-правового или трудового договора. В ПФР соответствующая информация требуется для персонифицированного учета и включения в индивидуальный лицевой счет.
Проконтролировать, насколько реквизиты в выданном страховом свидетельстве соответствуют документам, удостоверяющим личность нанятого сотрудника.

Обязанности застрахованных лиц

В обязанности застрахованных лиц входит:

Прохождение регистрации в Пенсионном Фонде РФ.
Получение, надежное хранение и предъявление по требованию свидетельства ОПС.
Если сведения, которые содержатся в индивидуальном лицевом счете изменились, следует обратиться в ПФР с соответствующим заявлением.
При утрате свидетельства направить в ПФР все документы, необходимые для подтверждения информации по лицевому счету.
Другие обязательные действия в соответствии с нормами федерального законодательства.

Читайте также: