Закон минздрав от 25 03 16 о наличии снилс

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 марта 2016 г. № 192н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н” (не вступил в силу)

Внести изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный № 19998), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 августа 2011 г. № 897н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 августа 2011 г., регистрационный № 21609), от 9 сентября 2011 г. № 1036н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2011 г., регистрационный № 22053), приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 марта 2013 г. № 160н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2013 г., регистрационный № 28480), от 21 июня 2013 г. № 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2013 г., регистрационный № 30004), от 20 ноября 2013 г. № 859ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 г., регистрационный № 30489), от 6 августа 2015 г. № 536н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный № 39119), согласно приложению.

В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 мая 2016 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 25 марта 2016 г. № 192н

Изменения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н

1. В абзаце седьмом подпункта 1 пункта 6 слова «(при наличии)» заменить словами «(для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии)».

2. В абзаце четвертом подпункта 1 и в абзаце третьем подпункта 2 пункта 9 слова «(при наличии)» исключить.

3. В абзаце седьмом подпункта 3 пункта 26 и в абзаце седьмом подпункта 1 пункта 56 слова «(при наличии)» заменить словами «(для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии)».

4. В пункте 52 слова «, данных документа, удостоверяющего личность,» исключить.

5. Второе предложение пункта 65 изложить в следующей редакции: «Одновременно с полисом застрахованному лицу страховая медицинская организация предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, о порядке информационного сопровождения на всех этапах оказания им медицинской помощи, контактные телефоны территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.».

6. Пункт 92 дополнить подпунктами 10-14 следующего содержания:

«10) мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей;

11) мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов;

12) фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);

13) численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп);

14) предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению.».

а) подпункты «г» и «д» пункта 5 признать утратившими силу;

б) подпункт 7 изложить в следующей редакции:

«7) средства, полученные от применения к медицинским организациям санкций за нарушения согласно пункту 127.2 настоящих Правил, в том числе:

а) по результатам медико-экономического контроля;

б) по результатам медико-экономической экспертизы;

в) по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

г) по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;»;

в) дополнить подпунктом 7.1 следующего содержания:

«7.1) средства, направленные в территориальный фонд в соответствии с пунктом 2 части 6.3 статьи 26 Федерального закона, в том числе:

а) по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) по результатам проведения медико-экономической экспертизы;

в) по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;

г) по результатам уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;».

8. В абзаце шестом подпункта 5 пункта 126 слова «(при наличии)» заменить словами «(для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии)».

9. В восьмой строке таблицы пункта 127.4 число «3.8» заменить на число «3.6».

10. Пункт 128 изложить в следующей редакции:

«128. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.».

11. Пункт 130 дополнить абзацем следующего содержания:

«Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.».

12. В пункте 131.1 слова «, на выплаты вознаграждений страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении, и медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи» исключить.

13. В пункте 132:

а) абзац первый подпункта 3 изложить в следующей редакции:

«3) сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:»;

б) дополнить подпунктом 3.1 следующего содержания:

«3.1) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

по результатам медико-экономического контроля;

по результатам медико-экономической экспертизы;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи;».

14. В абзаце седьмом подпункта 5 пункта 138 и в абзаце шестом подпункта 6 пункта 171 слова «(при наличии)» заменить словами «(для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии)».

15. Пункт 6 приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования дополнить подпунктом 7 следующего содержания:

«7) рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций.».

Обзор документа

Скорректированы правила обязательного медицинского страхования.

Так, дополнен перечень сведений о медорганизации, предоставляемых в целях осуществления деятельности в данной сфере и включения в специальный реестр. В уведомлении следует указывать, помимо прочего, о мощности коечного фонда, мощности медорганизации в разрезе профилей и врачей-специалистов, фактически выполненные за предыдущий год объемы медпомощи, численность прикрепившихся застрахованных лиц, предложения об объемах медпомощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению.

Территориальный фонд и страховая медицинская организация ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акт сверки расчетов. Уточнено его содержание.

Расширены функции комиссии по разработке проекта территориальной программы. На заседаниях она также рассматривает предложения о возможном участии медорганизации в реализации территориальной программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медпомощи в части заявленных объемов оказания медпомощи.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 25 марта 2016 г. N 187н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 9 СЕНТЯБРЯ 2011 Г. N 1030Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ТИПОВОГО ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ
ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" И ФОРМУ
ТИПОВОГО ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННУЮ
ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 24 ДЕКАБРЯ 2012 Г. N 1355Н

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1355н.

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 марта 2016 г. N 187н

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 9 СЕНТЯБРЯ
2011 Г. N 1030Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ТИПОВОГО ДОГОВОРА
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ" И ФОРМУ ТИПОВОГО ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ
И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 24 ДЕКАБРЯ 2012 Г. N 1355Н

1. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный N 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. N 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный N 34561), от 16 ноября 2015 г. N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852):

1) в пункте 2 цифру "2.9" заменить цифрой "2.10";

2) в форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный N 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. N 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный N 34561), от 16 ноября 2015 г. N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852):

а) дополнить пунктом 2.7.1 следующего содержания:

"2.7.1. направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Федерального закона средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:

средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;";

б) пункт 2.8.2.1 изложить в следующей редакции:

"2.8.2.1. 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;";

в) в пунктах 2.8.2.2 и 2.8.2.3 цифру "70" заменить на цифру "50";

г) в пунктах 2.9.2 и 2.9.3 цифру "30" заменить на цифру "15";

д) в пункте 2.9.4 цифру "50" заменить на цифру "25";

е) исключить пункты 2.9.7, 3.6, 4.6.3;

ж) пункт 2.22 изложить в следующей редакции:

"2.22. размещать на собственном официальном сайте в сети "Интернет", опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц, а также показатели согласно приложению N 1 к настоящему договору и иную информацию, предусмотренную законодательством Российской Федерации;";

з) в пункте 2.23 слова "включенных в реестр медицинских организаций," исключить;

и) дополнить пунктом 2.30.1 следующего содержания:

"2.30.1. осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;";

к) в приложении N 1:

пункт 8 изложить в следующей редакции:

"8. Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации;";

дополнить пунктами 8.1 и 8.2 следующего содержания:

"8.1. Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших;

8.2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию;";

л) приложение N 3 дополнить пунктами 19 и 20 следующего содержания:

2. в форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26421), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.11.2015 N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852):

1) пункт 2.2 дополнить словами "в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;";

2) пункт 4.5 дополнить словами "и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации;";

3) пункт 5.9 дополнить словами ", а также для деятельности представителя страховой медицинской организации;";

4) дополнить пунктом 5.10.1 следующего содержания:

"5.10.1. использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;";

5) пункт 5.12 дополнить словами "и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации;";

6) дополнить пунктом 5.16.1 следующего содержания:

"5.16.1. при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи;";

7) дополнить пунктом 20 следующего содержания:

"20. Приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.".

Фонд ОМС: поликлиники необоснованно требуют у пациентов предъявления СНИЛС
Виртуальный полис ОМС пока не может заменить бумажный
Петербургский профессор рассказал, когда и как можно вылечить рак прямой кишки щадящим способом

Предъявлять СНИЛС для оформления полиса обязательного медицинского страхования новорожденным снова необязательно, их должны обслуживать по полису матери. Минздрав почти вернул прежние правила оформления полисов ОМС для детей, отмененные им в мае. Хотя ранее выход из созданной ситуации уже нашелся: в поправках к закону «Об ОМС».

Как сообщал «Доктор Питер», Министерство здравоохранения внесло изменения в правила обязательного медицинского страхования, утвержденные в 2011 году (приказ №158н). Новый приказ вступил в силу 16 мая 2016 года. В соответствии с ним, при предъявлении документов для оформления полиса ОМС необходим страховой номер индивидуального лицевого счета (пенсионный СНИЛС), процесс получения которого длится не менее трех недель. Получалось, что выписанному из роддома новорожденному детские поликлиники и больницы уже с середины мая не имели права оказывать плановую медицинскую помощь, как прежде - по полису матери. Потому что, если у ребенка есть свидетельство о рождении, получать помощь по полису матери он не имел права.

В течение почти месяца новорожденный, по задумке авторов приказа, должен был оставаться без медицинской помощи. Избежать этого можно было двумя способами. Первый: сократить сроки оформления СНИЛС для новорожденных. Второй: вернуть правила оформления полисов ОМС, при которых не было обязательным предъявление пенсионного страхового номера индивидуального лицевого счета. В предыдущих приказах предъявлять его следовало «при наличии».

Чтобы не оставить новорожденных без медицинской помощи, сокращать сроки оформления СНИЛС не стали. Видимо, проще было изменить закон. И в начале июля были приняты изменения в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которыми «обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители».

Однако в это же время «подоспел» и следующий приказ, опубликованный позавчера. (Приказ от 28 июня 2016 г. №423н «О внесении изменений в правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158н, и форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом министерства здравоохранения и социального развития»).

В соответствии с ним, в части, касающейся предоставления документов для оформления полиса появились изменения — обязательное требование предъявлять СНИЛС детям, являющимся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет отменено. Этот документ следует предъявлять «при наличии».

Попытка вернуть медицинскую помощь новорожденным разными способами через два нормативных акта снова вносит сумятицу, хоть и некритичную. Потому что если читать закон буквально, то получается, что теперь в течение 30 дней с момента получения свидетельства о рождении нельзя выбрать страховую компанию и оформить полис новорожденному, несмотря на то, что преград в виде необходимости трехнедельного ожидания оформления СНИЛС уже нет. Но теперь он должен месяц лечиться по полису мамы. Так что, вероятно, по этому поводу следует снова ждать разъяснений от Минздрава и Федерального фонда ОМС.

Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.

Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

все работающие граждане РФ;
неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

профилактическая медицинская помощь;
первичная медицинская помощь;
скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
диагностика заболеваний;
стационарное и амбулаторное лечение;
вакцинация;
покупка лекарств по льготным ценам;
диспансеризация детей;
ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

Общие положения

Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

Необходимо выделить несколько основных положений:

Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Правила оформления полиса

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

свидетельство о рождении;
СНИЛС (при наличии);
паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

паспорт;
СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

паспорт;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

номер полиса;
ФИО;
дата рождения;
подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

Получение полиса

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.

Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

выдача на месте работы;
доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.

Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.

Существует возможность получения полисов через МФЦ.

Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
потеря либо повреждение полиса;
прекращения работы страховой в регионе проживания;
изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
защиту персональных данных;
получение питания при нахождении в стационаре;
отказ от лечения;
соблюдение врачебной тайны;
допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

ненадлежащего качества лечения;
отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

этапы оказания медицинской помощи;
правила работы медицинской организации;
стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

травматологические;
ортопедические;
онкологические;
гинекологические;
заболевания органов брюшной полости;
челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
трансплантация внутренних органов;
лечение тяжелых ожоговых травм;
педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

Медицинская газета, 4 декабря 2010 г.

Давайте уточним смысл

С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике все активнее используется понятие "качество медицинской помощи". Несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения, до настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Практика показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании скрыто большое количество важных нюансов, без учета которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз. При этом конфликты между производящей, потребляющей и финансирующей сторонами рискуют сделаться неизбежным атрибутом экономических отношений.

Медвестник , 21 июля 2016 г.

Внесены изменения в Правила ОМС

Приказом Минздрава России от 28 июня 2016 года № 423н, зарегистрированном в Минюсте России 18 июля 2016 года, внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования.

Минздрав России вернул норму о том, что СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) в отношении детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет при выборе или замене страховой медицинской организации, при выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС указывается только при его наличии. Медицинская организация освобождена от обязанности направлять в страховую медицинскую организацию СНИЛС застрахованных по ОМС лиц.

Уточнен порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн.

Медицинские организации получают доступ к информационному ресурсу и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и страховых медицинских организаций не позднее 2 рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов.

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

- выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации;

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

- застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

- застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;

- застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации.

Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации.

Вся пресса за 21 июля 2016 г.

Смотрите другие материалы по этой тематике: Страховые стандарты, Страховое право, Обязательное медицинское страхование

Читайте также: